Algo de historia: antecedentes de la emergencia social

Antes de 1993, el aseguramiento en el sistema de salud colombiano estaba diseñado para lograr la cobertura de la mayor parte de la población trabajadora. Sin embargo, en la práctica solo brindaba protección a cerca del 50% de los trabajadores asalariados, a través de entidades de previsión social y el Seguro Social, con diferentes esquemas de afiliación, cotización, cobertura familiar y beneficios. Como resultado, la cobertura de aseguramiento en salud de la población total era menor del 20%. Las personas que no tenían ningún tipo de aseguramiento y las familias de los trabajadores sin protección parcial eran atendidas por la red pública con problemas de acceso y oportunidad en la prestación de los servicios de salud .

Como resultado de lo anterior se inició una reforma que se materializó en la Ley 100 de 1993, con la aprobación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Dicha ley determinó que los ciudadanos deberían estar afiliados al sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado , los cuales tenían planes de beneficios diferentes. Así mismo, estableció que el SGSSS debía crear las condiciones para que todos los habitantes del territorio nacional en el año 2001, tuvieran acceso a un Plan Obligatorio de Salud (POS) y para que en forma progresiva se unificaran los planes de salud de los dos regímenes .

Las metas previstas en la mencionada ley –de igualación de coberturas y planes de beneficios, de ingresos y gastos del sistema–, se estimaron sobre supuestos de crecimiento de la economía y de capacidad del mercado laboral que no se cumplieron (PIB, empleo, salario real) . Se esperaba que cerca del 70% de la población total tuviera capacidad de pago y se afiliara al régimen contributivo, y que el 30% restante fuera beneficiaria del régimen subsidiado. La relación hoy es de cerca 40% régimen contributivo y 60% régimen subsidiado.

Así, la crisis de finales de los años noventa, el posterior aumento del desempleo y de la informalidad a niveles cercanos al 60%, unido a la falta de controles efectivos sobre la evasión y elusión, las fallas de regulación en aspectos relacionados con la operación y comportamiento de los agentes del sistema de salud; así como las debilidades del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control, imposibilitaron cumplir las metas previstas. Esta situación generó una presión sobre el financiamiento del sistema, en especial sobre la subcuenta de compensación del FOSYGA, que administra el régimen contributivo, que contaría con menos contribuyentes. Por lo tanto, el financiamiento de los servicios de salud de la población no afiliada al régimen contributivo recae sobre las finanzas públicas tanto del orden nacional como del orden territorial.

Al respecto, el Gobierno nacional ha realizado grandes esfuerzos fiscales para garantizar el derecho a la salud de la población a través del régimen subsidiado. Así, con una inversión de cerca de 3,1 billones de pesos anuales, se han financiado 11,5 millones de afiliados adicionales al régimen subsidiado respecto a la meta prevista para el año 2001 . Actualmente ha financiado 23,8 millones de cupos, aunque la meta es contar con 24,5 millones de personas afiliadas al régimen subsidiado.