Las dos causas de la emergencia social

UNO:

• El incremento o desbordamiento del gasto en la prestación de los servicios de salud no contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo - No POS Subsidiado (No POS-S), que hacen parte del Plan del Régimen Contributivo. Dichos servicios están a cargo de las entidades territoriales y se prestan a la población asegurada en el régimen subsidiado. Este gasto se financia con el Sistema General de Participaciones (1,2 billones), un porcentaje de las rentas cedidas (0,8 billones), recursos propios territoriales y otras fuentes no recurrentes como el FAEP (0,18 billones) , ECAT (0,1 billón) y el Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Prestación de Servicios de Salud (1 billón). El gráfico 1 muestra la estructura de los regímenes contributivo y subsidiado, y se destaca el componente No POS-S al que se hace referencia.
  
• Las entidades territoriales contratan estos servicios No POS-S con las instituciones prestadoras de servicios de salud tanto públicas como privadas. Sin embargo, las entidades territoriales no han desarrollado mecanismos para identificar y controlar adecuadamente situaciones de: abuso en la demanda de esos servicios, inducción indebida de la demanda, sobredimensionamiento de la oferta, sobrecostos; además, tampoco se conoce la frecuencia de dichos servicios.
  
• Los departamentos y el Distrito Capital informaron al Gobierno nacional un incremento en la demanda de servicios y medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Subsidiado. Esta situación ha sido reiterada por los gobernadores en distintos escenarios; no obstante, las entidades territoriales no han enviado información precisa que permita constatar el valor real del gasto No POS de sus territorios.
  
• Algunas cifras:

En 2009, el déficit corriente por prestación de servicios de salud se duplicó frente al de 2008, al pasar de $409.187 millones a un valor estimado de $885.237 millones, cifras que reflejan un crecimiento del 116%.

De acuerdo con la información reportada por Gestarsalud –entidad que agremia a las EPS del régimen subsidiado–, en marzo de 2009, sus entidades asociadas tenían cuentas por cobrar a las entidades territoriales por servicios No POS que ascendían a $3.726 millones y en septiembre del mismo año dichas cuentas alcanzaron un monto de $37.226 millones, lo cual representa un incremento de 899% durante el periodo de marzo a septiembre.

Según un estudio de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, a junio de 2009, señala que de una muestra de 115 IPS las cuentas por cobrar a las entidades territoriales sumaban $529.000 millones, de los cuales el 59% presentaba un atraso mayor a 90 días.

DOS:

• El incremento o desbordamiento del gasto en la prestación de los servicios de salud no contenido en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo No POS contributivo (No POS), a cargo del FOSYGA. Cabe señalar que en la concepción inicial el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) no debía suministrar medicamentos y servicios no incluidos en el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo. El gráfico 2 muestra la estructura de los regímenes y el componente del No POS del régimen contributivo.
  
• Estos servicios No POS contributivo se han hecho exigibles vía tutela, que parten de la prescripción del médico tratante. Los jueces se han “hecho parte del SGSSS” vía el mecanismo de la tutela, debido a que el acuerdo social de tener un límite no se cumplió, y a que el SGSSS no cuenta con un mecanismo para dirimir cuando se requiere o no prestar un servicio no contenido en el POS-C. En consecuencia, la percepción de la ciudadanía es que el país cuenta con beneficios ilimitados y que se tiene acceso a la última tecnología, sin que se verifique su costo efectividad, y pertinencia en forma técnica-científica.
  
• Actualmente los servicios No POS contributivo son financiados a través del mecanismo de recobro por parte de las Entidades Promotoras de Salud ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) de la cuenta de compensación. Dado que el SGSSS nunca previó la demanda de esos servicios No POS, la actual situación pone en riesgo la sostenibilidad del régimen contributivo.
  
• Se ha presentado un crecimiento acelerado de la demanda de servicios, en los costos y medicamentos no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud, amenazando la sostenibilidad financiera del sistema.
  
• Algunas cifras:

El número de recobros presentados al FOSYGA por eventos No POS se incrementó en el 239%, al pasar de 835.000 en 2007 a cerca de 2.000.000 en 2009. En términos monetarios, se presentó un incremento del 280%, se pasó de pagar cerca de $626.000 millones en 2007 a $1,85 billones en 2009. Esto amenaza la estabilidad de la cuenta que financia hoy el aseguramiento de los aproximadamente 18 millones de personas afiliadas al régimen contributivo.

Pocas personas se benefician de esos recursos, situación que afecta la equidad del sistema. En efecto, en 2009, 376.000 personas afiliadas al régimen contributivo, obtuvieron beneficios No POS, por un valor aproximado de $1,8 billones, con cargo al FOSYGA ($4,8 millones por persona, en promedio), mientras que el aseguramiento para los cerca de 18 millones de afiliados en este régimen es del orden de los 10 billones de pesos ($550.000 por persona, aproximados).

Algunos ejemplos de estos servicios No POS son las cirugías estéticas, by pass gástrico, tratamientos y medicamentos procedimentales sin evidencia científica, dispositivos excesivamente costosos, como audífonos de $40 millones de pesos que cumplían la misma función de uno de $4 millones, pero que eran más estéticos, e inclusive viajes, implementos de deporte, jugos, pañales, etc.

Cabe señalar que el médico tratante, mediante el acto médico (el diagnóstico, el procedimiento y el tratamiento) induce gasto en el sistema. Por ejemplo, se han encontrado evidencias en las que el médico tratante fórmula medicamentos de “marca” (más costosos), sin tener en cuenta los medicamentos contendidos en los planes de beneficios (genéricos menos costosos pero con efectividad). En algunos casos, se ha detectado que los incentivos para recetar medicamentos los están generando los propios laboratorios farmacéuticos, a través de beneficios personales que otorgan a los médicos que los ordenan (viajes, asistencia a congresos, etc.).

El aumento en la cobertura, que afilió a 39 millones de colombianos al sistema, hizo que el gasto en salud llegara al 8% del PIB: Una cifra muy parecida a lo que gastan los países europeos en salud.

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